干眼概述

• 全球常见眼表疾病
• 我国患病率21.0% - 52.4%，患者3.6亿 - 4.0亿人
• 全年龄段高发，发病年龄低龄化
• 病因：遗传、全身、生活方式、眼部、环境因素等
• 治疗药物：抗炎药、人工泪液、血清类制剂等

干眼临床分类

• 按泪膜结构和功能：水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、脂质异常型、泪液动力学异常型、混合型
• 按病因
  • 免疫性疾病相关性干眼：如干燥综合征等，眼表炎症强烈持久，多为中重度
  • 手术相关性干眼：常见于白内障摘除术及角膜屈光手术，多为轻中度

干眼抗炎药物种类

• 糖皮质激素：激活受体，抑制炎症，如氟米龙、泼尼松龙等
• NSAIDs：抑制环氧化酶，减少前列腺素合成，如普拉洛芬、溴芬酸钠等
• 眼部免疫抑制剂
  • 钙调神经磷酸酶抑制剂：环孢素、他克莫司，抑制T细胞活化及炎症因子释放
  • 利非司特：阻断T细胞相关分子相互作用，抑制T细胞功能及炎症因子释放

药物信息

• 环孢素滴眼液 (0.05%)
  • 药动学：高度脂溶性，眼部给药后主要蓄积于角结膜；动物研究角结膜$T_{max}$为6.5 - 7.0 h，结膜或角膜$C_{max}$为(1300 - 1500)/300 ng/g，全身暴露低
  • 适应证：促进泪液分泌，适用于角结膜干燥症相关眼部炎症导致的泪液生成减少
  • 禁忌或慎用：对环孢素或其制剂成分过敏者禁用；活动性眼部感染时通常不建议起始使用；终末期肾病无须减量；妊娠期或哺乳期需权衡利弊
  • 不良反应：眼部烧灼感、刺痛感，结膜充血、分泌物、视力模糊和过敏反应
  • 药物相互作用：与糖皮质激素、NSAIDs或他克莫司联用可增强抗炎效果，但需监测安全性；理论上与肝酶诱导剂或抑制剂存在相互作用，且全身吸收低
• 他克莫司滴眼液 (0.1%)
  • 药动学：脂溶性强，以眼表分布为主；角膜和结膜$C_{max}$分别为900 ng/g和148 ng/g，角膜$T_{max}$约2 h
  • 适应证：抗过敏治疗效果明显的春季角结膜炎；干眼治疗属于超说明书用药
  • 禁忌或慎用：对他克莫司或其制剂成分过敏者禁用；活动性眼部感染者慎用；Stevens - Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症急性期避免使用；妊娠期或哺乳期需权衡利弊
  • 不良反应：眼部烧灼感、刺痛较常见，结膜充血、瘙痒、视力模糊；变态反应罕见
  • 药物相互作用：与环孢素可协同抗炎；与糖皮质激素联用需监测免疫抑制过度；全身吸收低，理论上与强肝酶抑制剂合用可能增加全身暴露
• 利非司特滴眼液 (5%)
  • 药动学：水溶性小分子，迅速分布于眼表及眼前节；动物研究$T_{max}$为0.25 - 1.00 h，角结膜$C_{max}$为5190 - 14200 ng/g；血浆浓度多低于检测下限，几乎无全身蓄积
  • 适应证：干眼的体征和症状
  • 禁忌或慎用：对利非司特或其制剂成分过敏者禁用
  • 不良反应：味觉障碍最常见；眼部刺激、烧灼感、视力模糊、结膜充血及分泌物
  • 药物相互作用：尚未发现明确的药物相互作用；与环孢素联用仍在研究，临床可作为环孢素不耐受或疗效不佳的替代治疗或补充选择

临床应用问题及推荐意见

根据干眼严重程度选药

• 轻度干眼
  • 基础治疗：人工泪液，消除诱因
  • 联用：出现炎症体征早联用眼部免疫抑制剂
  • 推荐意见：多使用人工泪液作为基础治疗，出现明确炎症体征时应尽早联用眼部免疫抑制剂
  • 证据说明：基础治疗结合消除诱因、睑缘清洁、热敷等，若症状或体征控制不佳或出现炎症体征，联合免疫抑制剂治疗更有优势
• 中度干眼
  • 免疫抑制剂：确诊及时启动治疗
  • 联用：酌情短期联用糖皮质激素或NSAIDs
  • 推荐意见：确诊后应及时启动眼部免疫抑制剂治疗，可酌情短期联用糖皮质激素或NSAIDs
  • 证据说明：眼表慢性炎症持续，需以免疫抑制剂为核心抗炎治疗，可短期用糖皮质激素或NSAIDs，停药后用免疫抑制剂维持治疗
  • 手术相关性干眼：术前评估眼表状态和风险分层，高风险患者术前3 - 7 d用NSAIDs，低风险患者手术当天用，确诊干眼患者可联合免疫抑制剂预处理；术后短期用糖皮质激素，炎症明显或症状持续者考虑免疫抑制剂
• 重度干眼
  • 推荐意见：需尽早启动强化抗炎治疗，在中度干眼治疗基础上延长抗炎疗程，并根据炎症控制情况调整方案
  • 证据说明：眼表炎症反应强烈持久，需强化抗炎并延长疗程，联合全身治疗，根据炎症情况选择药物，单药效果欠佳可联合治疗，必要时手术治疗

抗炎药物疗程

• 眼部糖皮质激素
  • 推荐意见：用于干眼急性炎症的短期冲击治疗，常规疗程为2 - 4周，炎症控制后需阶梯式减量至停药，避免长期使用或突然停药
  • 证据说明：快速抑制眼表急性炎症，但长期使用风险增加，应遵循“低浓度、短时间”原则
• 眼部NSAIDs
  • 推荐意见：一般用于围手术期或短期辅助抗炎，疗程控制在2 - 4周内，不宜作为干眼慢性期的维持用药
  • 证据说明：用于术后炎症控制和疼痛管理，干眼治疗为短期辅助用药，使用时间过长增加角膜不良事件风险
• 眼部免疫抑制剂
  • 推荐意见：可用于干眼慢性炎症的长期维持治疗，建议使用3 - 6个月后进行评估，依据病情严重程度可持续治疗6 - 12个月，甚至更长时间
  • 证据说明：长期应用安全性良好，疗程依据药物起效时间、患者响应情况及病情严重程度决定，术后及免疫性疾病相关性干眼需个体化评估

抗炎药物换药和停药标准

• 局部糖皮质激素
  • 推荐意见：眼表炎症有效控制后逐步停药；用药2 - 4周后炎症无改善或减量症状复发，重新评估病情并调整方案；出现高眼压反应，立即停药
  • 证据说明：遵循“低浓度、短时间”原则，无改善考虑调整方案，眼压升高立即减停并换免疫抑制剂
• 眼部NSAIDs
  • 推荐意见：症状控制后及时停药；出现药源性角膜损伤征象，立即停药
  • 证据说明：为短期辅助用药，停药基于安全性考量，有角膜损伤证据立即停药
• 眼部免疫抑制剂
  • 推荐意见：症状和体征持续稳定改善超过6个月，可考虑停药并定期随访；足疗程治疗疗效不佳、出现无法耐受局部不良反应、发生罕见严重全身不良反应，考虑换药
  • 证据说明：换药及停药需综合评估疗效、耐受性及患者依从性，根据不同药物情况调整治疗方案

妊娠期及哺乳期用药

• 治疗选择：优先基础治疗，如环境干预、睑缘管理、不含防腐剂人工泪液；炎症等情况谨慎抗炎治疗
• 药物证据：眼部糖皮质激素滴眼液、眼部NSAIDs、环孢素、他克莫司、利非司特等药物在妊娠期及哺乳期使用存在安全性证据不足情况，需权衡利弊

抗炎药不良反应及处置

• 不良反应分级：轻度、中度、重度、危及视力，各有对应临床表现及处理原则
• 糖皮质激素：不良反应为激素性青光眼和白内障，高敏感患者及青少年慎用，监测眼压
• NSAIDs：可能致角膜敏感性降低、上皮细胞毒性，特定患者慎用，有角膜损伤需相应处理
• 免疫抑制剂：主要是眼表局部刺激症状，多数可缓解，持续不缓解需处置

特殊人群用药指导

• 青少年儿童：儿童明确病因，警惕激素性高眼压，环孢素、利非司特使用需谨慎
• 老年患者：考虑睑板腺功能障碍、青光眼等，简化方案，选不含防腐剂制剂，加强监测

患者教育与随访管理

• 用药前：明确干眼类型等，告知免疫抑制剂刺激反应、规范滴眼及间隔用药
• 随访管理：贯穿全程，早期评估症状及耐受性，中期评估疗效优化策略；不同药物治疗特点不同

结束语

• 指南意义：为临床实践提供参考
• 不足与展望：部分特殊人群安全性数据有限，联合用药待验证，有多个未来探索方向